MODELO DE AUTORIZAÇÃO

 

"MODELO DE AUTORIZAÇÃO"

(Copie e cole o modelo abaixo no  "Microsoft Office Word", assine, registre no cartório da sua cidade e nos envie através do correio convencional).

 




 

AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO "ON LINE"

PARA MENOR DE IDADE

 

Cidade, dia, mês e ano vigente.

 

Eu, fulano de tal, portador da carteira de identidade nº tal, CPF nº tal, residente na rua tal, nº, bairro, cidade, estado e cep. Na qualidade de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu filho(a) (ou tutelado) fulano de tal, nascido na data x, na cidade x, estado x, a receber o atendimento "on-line" com o Psicólogo Dr. Marcos Calmon, CRP 05 - 32.619.

Para tanto, devo disponibilizar para o meu filho(a) (ou tutelado), um computador conectado a rede mundial (web) com boa conexão. Além de aceitar e providenciar total privacidade e respeito ao sigilo profissional das sessões marcadas com hora e local certo.

Com esta finalidade, me comprometo a quitar com antecedência mínima e, acima de 72 horas, na Caixa Econômica Federal (Banco 104) - Agência: 0174 - Conta: 013 00.012.218-0, o devido valor mensal, estipulado para o atendimento específico de quatro (04) sessões (uma por semana).

 

Assino abaixo com firma reconhecida em cartório, e dou fé nesta autorização, que será remetida através de carta registrada no correio convencional para a Rua Benjamin Constant, 297 casa 07 - Barreto - Niterói - RJ. Cep: 24.110-004, em nome do Dr. Marcos Calmon.

 

                    Atenciosamente,

 

 

Fulano(a) de tal - nº da Identidade e CPF.


 

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